Consenso al trattamento dei dati
art. 7 Regolamento (UE) 679/2016
·
Dati
dell’interessato
Cognome
e nome &COGNOM
Luogo
di nascita &LUONAS
Data
di nascita &DATNAS
(Qualora
l’interessato sia minore di anni 16 o incapace)
·
Dati
dell’esercente la potestà genitoriale / legale
Nome
e cognome ________________________________________________________________
Luogo
e data di nascita ____________________________________________________________
dichiara
- di aver letto e compreso l’informativa resa
dai contitolari del trattamento;
- di aver preso atto nell’informativa dei
diritti che la legge riserva all’interessato, enucleati dall’art. 15 al 22 del
Regolamento 679/2016 ;
- di aver compreso che il trattamento
concerne i dati personali e sensibili;
- di aver preso atto che il consenso sarà
valido sino ad eventuale
revoca da parte dell’interessato
(obbligatorio ai fini dell’esecuzione
della prestazione)
al trattamento dei dati necessari allo
svolgimento della prestazione sanitaria ed alla comunicazione ai soggetti
evidenziati nell’informativa.
SI NO